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Segnalazione guasto utenza

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Sig. (Uomo) Sig.ra (Donna)

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Via o Piazza *

Nome strada *

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Città (residenza) *

CAP (residenza) *

Codice fiscale *

Descrizione guasto *

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Fornitore/Gestore *

Tipo utenza *

Codice cliente/POD/PDR

Data inizio guasto *

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